Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss Ärzte Bayern

Richtgrößenprüfung:

Die Richtgrößenprüfung ist eine Jahresprüfung.

Die Prüfungsstelle ermittelt aus den Fallzahlen und den jährlich von den Krankenkassen vereinbarten Richtgrößen das Richtgrößenvolumen für den jeweiligen Zeitraum (siehe Berechnung Richtgrößenvolumen). Überschreitet ein Vertragsarzt mit seinem Brutto-Verordnungsvolumen das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 %, prüft die Prüfungsstelle, ob die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten begründet ist (sog. „Vorab-Prüfung“). Ist dies nicht der Fall, werden in Abstimmung mit den Vertragspartnern „offizielle“ Prüfverfahren eingeleitet. Nach Einleitung der Prüfung erstellt die Prüfungsstelle Prüfbescheide, für die unter Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten folgenden Ergebnissen getroffen werden:

 

  • Ohne Maßnahme: Die Überschreitung kann vollständig durch Praxisbesonderheiten erklärt werden; bzw. die Überschreitung beträgt nach Abzug von Praxisbesonderheiten weniger als 15%.
  • Beratung: Künftig soll wirtschaftliche Verordnungsweise gewährleistet werden; muss festgesetzt werden, wenn die Überschreitung nah Abzug von Praxisbesonderheiten zwischen 15% und 25% beträgt (kein Ermessen der Prüfungsstelle!).
  • Erstattungsbetrag: Kürzung auf 25 %, wenn nach Abzug aller Praxisbesonderheiten die Überschreitung höher ist als 25% (kein Ermessen der Prüfungsstelle!).

 

Parallel zur Richtgrößenprüfung konnten bis vom Verordnungsjahr 2008  für einen Vertragsarzt im gleichen Verordnungszeitraum weitere Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. Wenn die parallel verlaufenden Verfahren zu Erstattungsbeträgen führen, verringert sich der Betrag des zum späteren Zeitpunkt rechtskräftig gewordenen Verfahrens um den Betrag des früheren Verfahrens. Gleiches gilt für sämtliche weitere Verordnungsregresse im entsprechenden Zeitraum.

Die Richtgrößenprüfung wurde in Bayern für das Verordnungsjahr 2008 das letzte Mal durchgeführt.

 

Berechnung Richtgrößenvolumen:

Je Prüfgruppe (Prozentanteil des von den Vertragspartnern festgelegten Ausgabenvolumens) werden altersgruppenspezifische Fallwerte ermittelt.

Diese Fallwerte werden mit der Anzahl der Versicherten (in der entsprechenden Altersgruppe des Betrachtungszeitraums) der Praxis multipliziert und über alle Altersgruppen aufsummiert.

Dadurch ergibt sich das individuelle Richtgrößenvolumen der Praxis.

 

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